RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER VIAGGIO DI ISTRUZIONE

FACOLTA’/DIPARTIMENTO………………………………………………………………………………………………...

DESTINAZIONE viaggio/visita didattica …………………………………………………………………………………

MOTIVAZIONE didattica (specificare)…………………………………………………………………………………….

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Estremi della delibera del Consiglio di Facoltà o di DipTo D3A e DISVA con cui il viaggio è stato inserito nella programmazione (solo per i viaggi con pernottamento)...…………………………………………………………..

Docente garante e accompagnatore prof. dott. ……………………………………titolare dell’insegnamento di 

……………………………………………………........................................costo previsto missione, €…………………

2° ACCOMPAGNATORE (se presente) ………………………………….costo previsto missione, €  ………………..

DATA viaggio ……………………………………. ORARIO partenza/ritorno (se autobus)…………………………..

n° studenti …………………………. (almeno n.5 per l’Italia e n.15 per l’estero. allegare  i criteri di selezione*)

MEZZO DI TRASPORTO ……………………………………. costo €……………………… (indicare la spesa e allegare il preventivo(*), se autobus indicare il chilometraggio complessivo) Km. ………………………….............

N° PERNOTTAMENTI ……………………… costo € …………… (indicare  la spesa e allegare il preventivo*)

INGRESSO eventuale a MOSTRE, FIERE, MUSEI ECC., (indicare il costo previsto)………………………….……

TOTALE SPESA PREVISTA €	…………………………………

CONTRIBUTO RICHIESTO €…………………………………..	 (max 8.000,00 euro)

 IL DOCENTE GARANTE

(firma)……………………………………………

IL PRESIDE/ IL DIRETTORE DIP.TO 

Considerato che la presente richiesta, inserita nella programmazione del Consiglio e pubblicata sul sito web della Facoltà/Dip.to dal…  al..…., risulta conforme ai requisiti prescritti (Regolamento Viaggi Istruzione, nota rettorale prot.n.     del…..  

AUTORIZZA

(firma)……………………………………………

ALLEGATI*:	1) PREVENTIVI DI SPESA,
2) ELENCO DEI PARTECIPANTI COMPLETO DI N. MATRICOLA E CODICE FISCALE;
3) MODALITA’ DI SELEZIONE DEI PARTECIPANTI